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糖尿病需要“多目标”管理。
整理：医学界报道组
在糖尿病管理领域，血糖一直是备受关注的焦点。然而，越来越多的证据表明，对糖尿病患者生命构成最大威胁的，往往不是本身，而是与之相伴的高血压与高血脂。
2025年11月20日，中华医学会糖尿病学分会（CDS）第27次学术会议在古都西安隆重开幕，会上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科陆洁莉教授与浙江省人民医院内分泌科武晓泓教授分别就“糖尿病患者的血压控制目标”与“糖尿病患者的血脂控制目标”带来了突破性的临床见解。糖尿病的管理，正迈入一个对血压和血脂控制更严格、更精准的时代。
血压控制：从<140mmHg到<120mmHg
“在我国超过1亿的糖尿病人群中，合并的患者占到了60%。而如果采用2017年美国ACC/AHA更为严格的130/80mmHg诊断标准，这一比例将骤升至80%。”
会议开场，陆洁莉教授就用一组数据揭示了糖尿病合并高血压问题的普遍性与严重性。她指出，在与结局的“归因风险”来看，高血压所带来的风险远超血糖。这意味着，对于内分泌科医生而言，除了控糖，更要重视患者的血压管理。
高血压的诊断和控制目标并非一成不变。陆洁莉教授回顾了指南的演变历程：从1977年的160/95mmHg，到后来的140/90mmHg，再到2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）提出的130/80mmHg。标准的每一次下调，都伴随着争议，也推动着临床实践的进步。
那么，对于糖尿病患者，血压究竟应该控制在什么水平才能实现最大程度获益？
此前的诸多研究，如SPRINT、STEP等虽已证实强化降压对普通高血压患者的心血管获益，但在糖尿病人群中始终缺乏具有足够统计学效力的证据。
为回答这一问题，瑞金医院团队开展了一项覆盖全国25个省份、145家研究中心、入组超过1.2万例患者的里程碑式研究——BPROAD研究[1]。该研究将2型糖尿病合并高血压的患者随机分为两组：强化降压组（收缩压目标<120mmHg）和常规降压组（收缩压目标<140mmHg），按照详细流程方案进行强化降压治疗或常规降压治疗。经过中位4.2年的随访，结果显示：强化降压组的平均收缩压为120.6mmHg，而常规降压组为132.1mmHg，强化降压组主要心血管事件风险显著降低了21%。
“我们的研究首次以强有力的中国证据证明洪萨速配，对于糖尿病合并高血压的患者，将收缩压控制在120mmHg以下，能够带来明确的心血管保护作用。”陆洁莉教授介绍，这一结果也被2024年ACC/AHA高血压管理指南引用，并给予最高等级的1A级推荐。
当然，强化降压也非毫无代价。陆洁莉教授指出，强化降压组的症状性低血压和高钾血症发生率显著高于常规组。“临床中我们会遇到患者从160、170mmHg降到120mmHg后出现头晕、乏力的情况，但大部分在适应后能够耐受。”
血脂管理：“越低越好”早已经是过去式
在明确了血压管理的重要性之后，血脂异常作为另一个与糖尿病心血管风险密切相关的因素，同样不容忽视。武晓泓教授首先指出了当前的临床困境：“中国糖尿病患者合并血脂异常的比例高，但知晓率、治疗率、达标率低。”
并且糖尿病患者常表现为混合型血脂异常——胆固醇、甘油三酯、胆固醇都可能升高，这决定了其管理需多靶点、有先后的综合策略。
在众多血脂指标中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是公认的首要危险因素，也是降脂治疗的首要靶点。越来越多的研究证实“LDL-C越低，心血管风险越低”，随着循证医学的积累推动着指南的演进，LDL-C控制目标也不断趋严，管理也更精细化。
糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要独立危险因素，血脂异常对糖尿病患者的ASCVD风险影响最大，《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》[2]提出分层管理的策略（图1）。“值得注意的是，非HDL-C作为代表全部致动脉粥样硬化蛋白颗粒的指标，其预测冠心病的能力实际上更强。”武晓泓教授补充道。
图1 糖尿病患者的降胆固醇治疗策略和流程
“越低越好”似乎是心血管领域的黄金法则，然而，武晓泓教授作为内分泌专家，从代谢视角发出了疑问：“血脂是不是真的越低越好？”对此，他指出了其生理基础：胆固醇是人体合成多种激素不可或缺的前体物质。因此，从内分泌角度而言，将胆固醇水平压得过低，无疑会对机体正常的生理功能产生不利影响。
另外，宁光院士团队的中国心脏代谢疾病及肿瘤队列（4C）研究数据也从另一个角度揭示了血脂过低的影响：随着LDL-C水平降低，肿瘤发生风险逐渐增加。当LDL-C水平低于2.6mmol/L，特别是低于1.8mmol/L时，患者肿瘤发生风险显著增加，尤其是结直肠癌与肝癌。
“对于糖尿病患者，从防治冠心病角度来说，血脂确实是越低越好；但从全身健康角度来看，我们还需要找到一个平衡点，这可能需要在大规模研究中进一步探寻。”武晓泓教授强调。特别值得注意的是，对于75岁及以上老年人群的血脂管理需要特别谨慎，专家共识对这类人群的LDL-C控制目标不做明确推荐，我们应综合考虑共病、用药和预期寿命等因素。
圆桌讨论：个体化与综合化管理是不变的主题
在随后的圆桌讨论环节，多位与会专家的思想碰撞进一步深化了“双目标”的内涵，其核心观点总结如下：
中国人民解放军陆军特色医学中心祝之明教授强调血压目标应个体化。虽然指南推荐糖尿病合并高血压患者目标为130/80mmHg，甚至120/80mmHg，但对于老年、有跌倒风险的患者需适当放宽。在药物选择上，优先推荐肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（如普利/沙坦类），钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂有协同作用但非主力降压药。
中国医学科学院北京协和医院肖新华教授表示赞同个体化治疗，管理目标应是综合获益，不应孤立地追求单一指标（如血压）的极致降低，而应平衡血糖、血压、血脂，将多重危险因素都控制在一个相对安全的范围内，以获得最大心血管获益，同时避免因血压过低导致脑、心、肾灌注不足的风险。
南京市第一医院马建华教授则从生理机制角度提出，血压升高可能是机体为保证重要器官供血的代偿。因此，降压需谨慎，应探索个体化的“最适血压”，而非常规目标值。
上海交通大学医学院附属新华医院苏青教授回顾了指南演变，指出当前共识是常规目标为<130/80mmHg，若患者耐受良好且无需多种药物，降至<120/80mmHg可能更佳。另外，降压需考虑患者的血管条件，避免过度降压带来的不良反应。
华中科技大学同济医学院附属同济医院余学锋教授最后系统梳理了降压药的选择原则：首选具有心肾保护证据的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物，若效果不佳，应根据合并症（如心衰、心率快等）联合使用不同机制的药物[如钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等]，并推荐使用复方制剂以提高依从性和疗效。他认为，降压带来的获益远大于某些药物对血糖的潜在微弱影响。
小结
陆洁莉教授和武晓泓教授的精彩分享与专家们的热烈讨论，清晰地指出糖尿病管理早已超越单一的血糖控制，迈入血压与血脂并重的“多目标”综合管理时代。将血压控制得更严格，将血脂管理得更精细，已成为不可逆转的趋势。然而，在践行“越低越好”的共识时，临床医生心中必须常存一把“个体化”的标尺，时刻权衡获益与风险。
参考文献：
[1]Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. November 16, 2024.
[2]中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会. 糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版） [J] . 中华糖尿病杂志, 2024, 16(4) : 383-403. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20240301-00090.
责任编辑丨蕾蕾
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